NASCER É UM PARTO

Nascer é um negócio muito perigoso - pelo menos para nós humanos. Por isso, a hora do parto virou tema de debate: natural ou cesárea? Anestesia ou não? Em casa ou no hospital? E o que raio é um parto humanizado?

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Em uma pequena cidade da Suíça, uma mulher entrou em trabalho de parto e ficou à espera do nascimento do bebê por vários dias. Treze parteiras foram chamadas para ajudar a mãe, sem nenhum sucesso. O marido dela, Jacob Nufer, num ato de desespero, pediu permissão às autoridades locais para fazer um corte no abdômen de sua esposa, pois só assim seria possível retirar a criança. Ele era castrador de porco e utilizou seus conhecimentos de veterinário para fazer o parto. O bebê nasceu grande e saudável. A mãe não só sobreviveu como ainda teve muitos outros filhos ao longo dos anos, todos de parto normal, incluindo gêmeos.

Esse episódio aconteceu por volta de 1500. Acredita-se que seja o primeiro relato confiável sobre uma mulher que sobreviveu a uma cesariana. (Não acredite na lenda de que a cesárea vem de Julio César, o imperador que teria nascido dessa forma. Apesar de existirem pinturas antigas que retratam o romano saindo da barriga de Aurélia, sua mãe, o conhecimento médico da época ainda era precário. Se Aurélia realmente tivesse passado por uma cesárea, a morte era certa. E relatos históricos afirmam que ela teria vivido por muito tempo e chegou a ver seu filho conquistando a Gália.) A verdade é que, seja cesárea ou parto normal, a hora do nascimento é um momento delicado para nós humanos. Só no Brasil, de acordo com uma pesquisa da Universidade de Washington, publicada em 2011, 65 em cada 100 mil mulheres morrem por problemas na gestação ou durante o parto. No mundo todo, o número de mortes no parto chega a 529 mil por ano. Por isso, há séculos a ciência vem tentando facilitar o parto para que ele seja o mais seguro possível - mas ainda não chegou lá.


Ô, cabeção

A culpa para tanto perigo na hora do nascimento está equilibrada em cima do seu pescoço. Temos cabeças - e principalmente cérebros - grandes demais para o nosso corpo. Nossa massa encefálica pesa 2,5% do nosso peso total. Comparado com gatos (1%), cachorros (0,8% do peso) ou até mesmo elefantes (0,1%), é um valor de respeito. E um problema, fisicamente, para passar pelo canal vaginal. Junte nosso crânio avantajado ao fato de que andamos eretos, e a situação só se complica. Como caminhamos sobre duas pernas, nossos quadris tiveram de se adaptar para carregar a coluna vertebral e ainda encaixar as pernas - e ficaram estreitos, se comparados com a cabeça. Outros mamíferos têm quadris muito mais bem preparados para dar à luz do que nós. Para resolver esse impasse, a natureza criou uma solução um tanto pragmática: fez todas as crianças humanas nascerem prematuras.

Sim, mesmo depois de 9 meses de gestação, nascemos antes do tempo. É por isso que um bebê humano é tão dependente quando vem ao mundo e precisa de tanto cuidado. Um macaco, por exemplo, consegue subir nas costas de sua mãe logo depois do parto. O homem, para fazer o mesmo, teria de nascer com o crânio de uma criança de um ano de idade - um tamanho que não passaria pelo quadril da mãe. Isso explica o fato de o crânio dos outros primatas duplicar ao longo da vida, e o nosso crescer 4 vezes. Para piorar, nossos rebentos não param de crescer. Se nossos ancestrais tinham de ralar para comer frutinhos e alguma proteína de vez em quando, hoje em dia, uma grávida pode comer um Big Mac com batata frita todos os dias, se quiser. O resultado são bebês cada vez maiores. Um estudo australiano revelou que recém-nascidos de 1993 a 2002 aumentaram o peso em 12% ao longo do período. Outra pesquisa na Irlanda também mostrou que eles engordaram em média meio quilo de 1950 a 2000. Ou seja, dá-lhe cabeção de bebê para passar por quadrilzinho de mulher.

É exatamente por causa dessa incompatibilidade física que inventamos a cesárea. Há alguns casos em que o nascimento simplesmente não seria possível por meio do parto natural. Entre 1950 e 2008, o número de mortes maternas no mundo ficou 3 vezes menor, e o de recém-nascidos, 5 vezes. Isso se deve a avanços da medicina de uma forma geral - inclusive às cesáreas. Na verdade, ela é a solução indicada para dezenas de complicações, como hemorragias no final da gestação, doenças hipertensivas, se a cabeça do bebê não passar pela bacia da mãe ou se o feto estiver na posição transversal ou com o cordão umbilical enrolado no pescoço. A Organização Mundial da Saúde recomenda que até 15% dos partos sejam feitos de forma cirúrgica - justamente para essas complicações. Mas a taxa por aqui anda muito superior a isso. Cinquenta e três por cento dos bebês no Brasil nascem por cesárea. É um exagero.

O problema de um índice tão alto está nos riscos. Um estudo da Universidade Federal do Rio Grande do Sul analisou os casos de morte materna ocorridos durante 20 anos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre e concluiu: o risco de morte é quase 11 vezes maior em mulheres submetidas à cesárea quando comparado às que tiveram parto normal. Infecções e acidentes anestésicos foram as principais causas. Outro problema são os nascimentos antes da hora. A Organização Mundial da Saúde calcula que mais de um milhão de recém-nascidos morram todos os anos por serem tirados da barriga da mãe antes da 37ª semana (o tempo ideal são 40 semanas de gestação - mas até 42 ainda é considerado normal). Se o tempo da gravidez não é respeitado, o bebê pode nascer mais leve e o risco de desenvolver problemas respiratórios é 4 vezes maior. "A cesárea é um recurso eficaz para diminuir a mortalidade, quando há uma adequação médica para isso. Quando é indicada por razões não-médicas ou duvidosas, ela aumenta o risco da mulher e do bebê de adoecer e morrer", explicam a médica Simone Diniz e a educadora perinatal Ana Cristina Duarte.

"As razões não-médicas" para a cesárea incluem uma prática bem conhecida nos consultórios: marcar a data do nascimento em vez de esperar o parto natural. Isso pode ser conveniente para a mãe, que consegue programar a licença do trabalho, por exemplo, mas é prático principalmente para o médico. Com o horário agendado, ele sabe que não será surpreendido por partos de emergência de madrugada ou ainda pior: durante as horas de consulta paga. "No modelo de saúde brasileiro, agendar uma cesárea acabou se tornando mais conveniente pela questão do tempo", explica Daphne Rattner, médica epidemiologista, professora da UNB. Ou seja, a escolha pela cesárea está sendo feita por motivos que não levam em consideração a saúde da mãe ou do bebê - sem que isso muitas vezes fique claro. Mas há outros fatores responsáveis pelo aumento na procura por cesáreas. Historicamente, os partos naturais eram conhecidos por intervenções de rotina desnecessárias, como corte da vagina, imobilização em uma cama e toques vaginais frequentes. Hoje, muitos desses procedimentos não são realizados, mas o medo do parto persiste. E mais: por serem cada vez mais "raros", muitos médicos sentem-se despreparados para fazer o parto vaginal. Não é à toa que as mães prefiram esse a cesárea, ninguém quer fazer um procedimento que pouca gente sabe fazer. E o resultado: uma taxa de cesárea nos hospitais particulares imensa, 89% dos bebês são retirados da mãe por meio de operações - quase 6 vezes o índice indicado.


Estresse pós-traumático

Parir uma criança é um negócio complicado (veja o tanto nas ilustrações desta e das outras páginas). Diversos estudos mostram que cerca de 3% das mulheres desenvolvem estresse pós-traumático depois de dar à luz. E até 30% das mães apresentam alguns sintomas do distúrbio até 6 semanas depois do parto. E mais: na maior parte das culturas, o nascimento de um filho é mais um motivo de apreensão do que de alegria imediata. A antropóloga evolucionista Wenda Trevathan concluiu que, na maior parte das sociedades (da Holanda ao Yucatán), a primeira reação ao parto é apreensão. Primeiro, certifica-se que mãe e filho passam bem. Só depois é que se parte para o abraço - e ao amor incondicional ao filho. De acordo com uma pesquisa da Universidade de Connecticut, os principais motivos para o desenvolvimento de estresse pós-traumático de parto são a falta de autonomia da mãe, a sensação de não saber o que estão fazendo com ela, a falta de cuidados médicos e a separação forçada do filho. Em outras palavras, ao tratar a hora do nascimento como um procedimento médico, como uma endoscopia ou um raio-X, os hospitais podem traumatizar as mães.

Por causa disso - e por causa do número exagerado de cesáreas - , desde a década de 1980 mães e médicos têm defendido o "parto humanizado". O nome meio esquisitão nada mais é do que fazer o nascimento da forma mais natural possível - privilegiando sempre o parto normal e rechaçando intervenções médicas. Alguns hospitais no Brasil já oferecem salas especiais nas quais as mães podem dar à luz dessa forma, com direito a decoração especial (teto que simula céu estrelado, por exemplo), banheiras, almofadas e bolas de exercício para deixar a mãe à vontade. Mas o privilégio é para poucas sortudas. O serviço somente é oferecido nas maternidades mais caras do País. Mas mesmo as salas de parto humanizado não conseguem garantir que não sejam feitas intervenções médicas na hora H. Por isso, algumas mães optam pelo parto em casa.

Esse era o procedimento comum até a metade do século 20. Nos EUA, por exemplo, por volta de 1900, a maioria dos partos ocorria longe dos médicos. Quarenta anos depois, a taxa de nascimento fora dos hospitais caiu para 44%. Em 1969, a proporção desabou para 1% e em 2004 estava em 0,5%. Nos últimos 4 anos, no entanto, um ligeiro aumento nos partos domiciliares mostra que a ideia anda se espalhando. Na Holanda, 30% dos bebês nascem em casa. O índice de cesáreas também é pequeno, cerca de 10%. O país é apontado como exemplo de um modelo menos medicalizado na assistência ao parto. No Brasil não há dados, mas partos caseiros estrelados como o de Gisele Bündchen deram aquele empurrãozinho - apesar do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo não recomendar a prática.

A noção de que um médico e um hospital são imprescindíveis, aliás, também é coisa nossa. Em outros países, ter os filhos longe do hospital é muito mais comum do que por aqui. Nos EUA, 28% dos bebês vêm ao mundo em casas de parto, centros de nascimento onde nem sempre há o acompanhamento de um médico. Alguns países da Europa têm até regulamentação própria para a atuação das parteiras, que conduzem boa parte dos nascimentos por lá.

Há algumas questões importantes no parto longe dos hospitais. Para começar, ele só é indicado em gestações de baixo risco, as que não se encaixam nas indicações de cesárea, por exemplo. E tem um fator positivo: ele expõe a mãe a riscos menores de infecção e de complicações na anestesia (claro: não há anestesia), além de menos lacerações no períneo (sim, é comum a região entre a vagina e o ânus rasgar durante o parto). Assim, como a maior parte das mortes no hospital acontece por causa de infecções, o parto domiciliar pode até ser mais seguro - se não houver nenhuma complicação. E esse se é muito importante. O maior estudo já feito sobre o assunto é de 2010 e analisou 500 mil nascimentos na Europa e na América do Norte. Ele concluiu que a mortalidade de partos em casa é mais de duas vezes maior do que os feitos nos hospitais. As taxas são baixas: 0,2% e 0,09% respectivamente e, desde então, o estudo já foi contestado por ter juntado amostras de pesquisas muito diferentes - mas ele não foi descartado.

Mesmo que a gestação seja de baixo risco, a complicação mais comum num parto domiciliar é durante o trajeto do útero até a vagina - o corpinho do bebê não faz a rotação adequada (o termo técnico disso é falta de rotação de apresentação fetal). Isso é impossível de prever antes do parto. No hospital, o médico conta com recursos como o partograma, que ajuda a detectar esse tipo de alteração durante o trabalho de parto. Numa emergência, pode recorrer a algum procedimento. Já em casa, a mãe vai sofrer um bocado até o bebê sair. A sequela mais comum para ela é a laceração da vagina - o risco é de 70%. E para o bebê pode ser ainda mais grave: faltar oxigênio no cérebro. No geral, esse tipo de parto é mais recomendado a mães que já passaram pela experiência. Uma pesquisa da Universidade de Oxford que analisou 65,5 mil partos de gestações de baixo risco na Inglaterra concluiu que 50% das mães de primeira viagem que optaram por ter o bebê em casa foram transferidas para o hospital no meio do trabalho de parto. Quando era o segundo ou terceiro filho, o risco de ter o bebê em casa com uma parteira era o mesmo em um hospital com um obstetra. E eis aí o paradoxo. Nascimentos no hospital têm mais complicações por causa das intervenções médicas, que são mais comuns - já os partos em casa são mais seguros; mas quando algo dá errado, os problemas costumam ser mais sérios. Cabe à mãe e ao médico escolherem os riscos. E, como estamos falando de mães, médicos e o bem-estar de pequeninos e rechonchudos bebês recém-nascidos, dá para entender por que não existe um consenso.

Cesária

* O risco de morte é maior para quem faz cesárea: quase 11 vezes maior do que comparado ao parto natural.

* As cesáreas são mais comuns na rede particular (89% dos nascimentos) do que na pública. Quem decide isso são os médicos.

* A cirurgia é rápida e indolor, mas a recuperação é mais demorada. A mãe costuma ficar 3 dias no hospital depois do nascimento.


Como o médico faz

Se tudo der certo, a operação dura 1h30. A anestesia é aplicada na região lombar, entre uma vértebra e outra: a mãe logo começa a sentir as pernas esquentado, formigando e, por fim, adormecendo. Os pelos pubianos são cortados para diminuir a chance de infecção e, a partir de agora, a mulher vai urinar por uma sonda. Com um bisturi, o obstetra faz uma incisão de 12 centímetros que atravessa 7 camadas de tecido. A bolsa de água é perfurada e, finalmente, retira-se o bebê de dentro do útero. O cordão umbilical é cortado. Em seguida, o obstetra retira manualmente a placenta e faz uma limpeza na cavidade uterina. Um medicamento é colocado junto com o soro para que útero se contraia e pare o sangramento uterino, evitando a anemia. Depois, uma por uma, as 8 camadas são costuradas e o corte é fechado com curativo ou cola especial.

Parto humanizado

* O bebê pode nascer a qualquer hora, não há data marcada para nascer, mas o tempo de gestação médio é de 37 a 42 semanas.

* Na versão humanizada, a mãe é ativa: pode caminhar durante o trabalho de parto, decidir em que posição vai dar à luz e quem fica por perto. 

* Mesmo se for dentro do hospital, as salas humanizadas simulam ambientes caseiros: céu de estrelas, camas, e banheiras podem estar lá. = Bebê

Como o corpo faz

Mães de primeira viagem têm partos mais demorados, em média 12 a 16 horas. A ocitocina, hormônio liberado pela hipófise e que ajuda na sensação de afeto entre mãe e filho, dá a ordem para as contrações, que rompem a bolsa d¿água. O colo do útero se dilata até 10 centímetros (esse processo que pode ser demorado) e, num reflexo, a mãe faz força para ajudar a saída do bebê. Dentro dela, o feto faz um trajeto em J: passa pelo canal de parto, depois pela bacia e chega ao períneo, que é a abertura da vagina. Durante o processo, seu tórax é comprimido e massageado, o que ajuda a expelir os fluidos de dentro dos pulmões e diminui os riscos de asfixia. Minutos depois sai a placenta. É muito comum a musculatura que controla o parto sofrer um estiramento. Por isso, casos de incontinência urinária e fecal na terceira idade são diretamente relacionados ao parto natural.

Parto em casa

* Em casa, não há como anestesiar a mãe. Para aliviar a dor, pode-se recorrer a massagens e banhos de banheira ou chuveiro.

* Apenas partos de baixo risco podem nascer em casa. Mas, se algo der errado, a única alternativa é correr para o hospital.

* Nem sempre a presença de um médico é exigida pela mãe. É muito comum os partos domiciliares serem feitos por parteiras e doulas.

Para saber mais
Birth - Tina Cassidy, Grove Press, 2006
Parto normal ou cesárea - Simone Grilo Diniz e Ana Cristina Duarte, Editora Unesp, 2004

FONTE: S. Interessante